有時會聽到有些人說
「我認識XXX的醫生啦!到時叫他讓我住個幾天就好了。」
住是一定可以住,但賠就真的會賠嗎?
 
 

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圖為亞東醫院特甲病房
 
 
其實是否為必要性的醫療,一直都是容易有爭議的理賠
是否為必要性住院,難道依據真的只是醫生說就算了嗎?
我們來看一下這個案例,當然這只是其中一個個案,並非全都適用
 
(最底下有懶人包)
 
 
 
 
 
 
 
我有住院,保險公司得以沒有住院必要性拒絕理賠?
 

申請人怎麼說…

小陳是心血管疾病高危險群的患者,長期在A醫院進行各項病理檢查及治療,A醫院離小陳住家距離較近,並對小陳的病情症狀較為了解且有詳細的紀錄。

 

104年5月初,小陳因咳嗽、鼻塞、頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉等原因至A醫院就診,醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎,認為需要立即入院治療,並要求小陳停止進食,僅以點滴補充養分。小陳住院約1周,出院後向保險公司請求理賠,卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。

 

保險公司怎麼說…

保險公司依據A醫院開立的診斷證明書、出院病歷摘要及護理紀錄等資料,認為小陳住院期間只有服用藥物治療、紀錄呼吸狀況及觀察,並沒有其他積極性的治療行為,而且小陳入住單人病房,生活均可自理,因此認為小陳沒有持續住院的必要。

 

 

小陳本次住院是否有住院的必要?

保險公司拒絕理賠住院保險金,是否有理由?

 

評議委員會怎麼說…

  • 保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義,解釋上除了實際治療醫師之意見固應予尊重,但同時應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者,才符合約定。
  • 小陳住院期間僅進行口服用藥,無其他積極性治療,檢查結果亦無重大異常,可以門診追蹤治療方式即可,並無住院治療之必要。

 

判斷理由說給您聽…

依保險契約約定,「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。所謂「經醫師診斷有住院之必要」,應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之。


評議中心醫療顧問意見認為,小陳入院時的生命徵象(包括呼吸、心跳、血壓、體溫等)均為正常,住院期間並無發燒、腸胃炎或嚴重流感症狀,醫生處置僅給予口服用藥,檢驗結果亦無重大異常,其治療得於門診執行,故未有住院必要。故本案保險公司以小陳系爭住院期間無住院必要性為由拒絕理賠,並無不當。

 

評議中心提醒…

  • 司法實務上對於住院必要性之審查,亦採相同之解釋,例如臺灣高等法院台南分院103年保險上字第15號判決中指出:「保險契約條款關於醫師診斷具有住院之必要性,實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重,但須符合醫理不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。」另外,臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號判決意旨亦認為:「診斷醫師囑咐病人住院,或兼有其他因素之考量,作證難免流於主觀,由中立之第三者鑑定應較客觀。況依據醫療法第67條第1項之規定:『醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷,應包括下列各款之資料:一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。』可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄,為醫療鑑定之重要依據。中立之第三者依據病歷資料所為之鑑定,應具客觀正確性。」因此,住院必要性之判斷應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做相同之判斷為準。
  • 評議案件均經評議委員會個案判斷,本案僅供參考。

 

 

 

 

 

 

綜觀以上案例,在住院必要性上,除了診療醫師的專業判斷外

在相同專業的醫師於相同情形通常也會診斷需住院

才會符合必要性住院

以上案例僅供參考,並非適用每一種情況

 

 

 


 

 

 

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